每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 張海妮    

作為從業(yè)40多年的婦產(chǎn)科資深醫(yī)師，耿力見過太多宮頸癌患者。其中，有因感染HPV病毒焦慮、一周瘦10斤的中年婦女，有檢查結(jié)果連續(xù)四年異常卻拖成癌癥的職業(yè)女性，還有拿著AI（人工智能）給出的治療方案就診、差點(diǎn)漏診的高知患者。

在踏進(jìn)診室前，幾乎所有人都知道HPV（人乳頭瘤病毒）疫苗，也知道宮頸癌有望被人類消滅，但她們不知道，近年來國內(nèi)的宮頸癌發(fā)病和死亡人數(shù)仍在增長。2022年，宮頸癌新發(fā)病例數(shù)和死亡人數(shù)分別為15.07萬和5.57萬，相比2016年分別增長了26.64%和50.54%。

為什么有了HPV疫苗還有宮頸癌？癌前病變患者的治療只能“一刀切”嗎？AI建議的治療方案，是否就不用看醫(yī)生、做手術(shù)了？4月初，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者與北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師耿力展開對話。

神化HPV感染帶來恐懼：感染HPV并不等于患癌

作為首個(gè)被全球194個(gè)國家承諾消除的癌癥，宮頸癌的進(jìn)展歷經(jīng)HPV感染、HPV持續(xù)感染、癌前病變和宮頸癌四個(gè)階段，長達(dá)10~20年的病程，為宮頸癌預(yù)防、篩查和早診早治提供了寶貴的時(shí)間窗口。

其中，HPV疫苗問世19年來，覆蓋的病毒亞型越來越多，明顯降低了全球?qū)m頸癌的發(fā)病率和死亡率，但耿力告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，這種全球暢銷的疫苗目前還不能徹底消滅宮頸癌。

一方面，HPV感染是宮頸癌的主要但非唯一病因，由其他因素和機(jī)制導(dǎo)致的宮頸癌，不能通過接種HPV疫苗來預(yù)防；另一方面，目前被發(fā)現(xiàn)的HPV亞型超過200種，即便九價(jià)HPV疫苗也只能預(yù)防約90%的宮頸癌。另外，HPV疫苗屬于預(yù)防性疫苗而非治療性疫苗，如果患者在接種疫苗前已經(jīng)感染了HPV病毒，疫苗也無能為力。

然而，當(dāng)人們對HPV疫苗抱有過高期望甚至“神化”它時(shí)，患者對HPV感染的恐懼就越大。耿力曾經(jīng)遇到不止一個(gè)這樣的病人：她們在診室外還滿面紅光地和周圍人聊天，但進(jìn)入診室后卻變得焦慮不安，詢問后才知道是有病友告訴她們“HPV感染就是宮頸癌”。她還遇到過一位患者，在一周內(nèi)瘦了十斤，覺得自己得了不治之癥，甚至寫好了遺囑。結(jié)果耿力看完病歷后發(fā)現(xiàn)，她只是感染了HPV。

這些患者其實(shí)并不清楚，HPV感染中只有大約10%的人會(huì)發(fā)展為持續(xù)感染，其中只有一部分會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成癌前病變。如果能在癌前病變階段及時(shí)發(fā)現(xiàn)并去除這些病變，宮頸癌就可以被消滅，不會(huì)發(fā)展成真正的癌癥。

另外，耿力還提醒，很多女性皮膚上長疣，通常是低危型HPV感染所致，與宮頸癌關(guān)系不大。目前，世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)定的14種高危型HPV與宮頸癌的關(guān)系最為密切，臨床使用的HPV檢測產(chǎn)品也主要圍繞這14種高危型HPV展開。

宮頸癌診斷三階梯，最怕無癥狀不篩和篩查漏診

耿力介紹，目前宮頸癌診斷采取三階梯程序，其中第一階梯屬于初步篩查，手段包括HPV檢測、TCT（液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查）以及兩者的聯(lián)合檢測。一般來說，這兩種手段聯(lián)合起來可以減少漏診。

第二階梯是陰道鏡檢查，在初篩異常時(shí)進(jìn)行，醫(yī)生借助陰道鏡放大和醋酸，觀察病變部位的上皮形態(tài)、血管等情況，能比較準(zhǔn)確地定位可能病變的區(qū)域，提高后續(xù)檢查的準(zhǔn)確性。

第三階梯是組織病理學(xué)檢查，醫(yī)生在陰道鏡指引下取病變組織進(jìn)行病理切片檢查，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

由于耿力所在的三甲醫(yī)院主要接診初篩異常或陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變的患者，她經(jīng)常接觸到一些令人惋惜的病例。比如，一位線上問診的患者連續(xù)四年高危HPV檢測結(jié)果呈陽性，但TCT檢測結(jié)果是正常的，因此沒有進(jìn)一步進(jìn)行陰道鏡檢查，最終就診時(shí)已高度懷疑發(fā)展為癌癥；另一位患者因?yàn)椴灰?guī)則陰道出血就診，被診斷為宮頸癌晚期。據(jù)她描述，公司每年都會(huì)組織健康查體，但由于沒有不適癥狀，自己從未參與過宮頸癌篩查。

耿力提到，HPV感染雖然主要通過性行為傳播，但也存在其他傳播途徑，而且許多癌前病變甚至早期宮頸癌沒有明顯癥狀，因此無論工作多么繁忙，女性也應(yīng)定期進(jìn)行篩查。

另外，基層醫(yī)院是實(shí)施宮頸癌篩查的關(guān)鍵，醫(yī)生的專業(yè)能力和知識(shí)直接關(guān)系到患者的病程進(jìn)展。耿力表示，宮頸癌的癌前病變是高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），包括CIN2和CIN3。而低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）包括CIN1，大多數(shù)不會(huì)發(fā)展為癌癥，但往往被誤以為這是需要干預(yù)的癌前病變。

“所以，我們經(jīng)常遇到兩種情況：一種是把非癌前病變的CIN1當(dāng)作癌前病變，讓患者非常害怕；另一種是患者真的有癌前病變，非常焦慮甚至恐懼，因此需要醫(yī)生投入更多的時(shí)間和精力做好疏導(dǎo)工作。例如，醫(yī)生需要給患者詳細(xì)講解癌前病變的含義、距離癌癥還有多遠(yuǎn)，以及應(yīng)該如何治療、與治療相關(guān)的利弊等，這其實(shí)也是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。”耿力說。

癌前病變切不切？根據(jù)患者的病情、需求等選擇治療方案

今年以來，耿力已經(jīng)接診了不止一例進(jìn)展到癌前病變的“00后”患者，她對記者感嘆，宮頸癌發(fā)病的年輕化趨勢已經(jīng)非常明確，這也對個(gè)性化治療提出了更高要求。

耿力介紹，在宮頸癌前病變中，CIN2是干預(yù)治療的閾值，一般大約有一半的CIN2患者確診后病情會(huì)持續(xù)存在甚至往前進(jìn)展，其中一小部分會(huì)發(fā)展到癌；到了CIN3級別，發(fā)展成癌的概率會(huì)更大。

但問題是，從癌前病變發(fā)展到宮頸癌需要幾年甚至更長的時(shí)間，CIN2級別中還有一部分患者會(huì)“逆轉(zhuǎn)”回正常狀態(tài)，患者會(huì)不會(huì)存在“不治自愈”的僥幸心理？這個(gè)問題直接關(guān)系到患者對治療的接受度，耿力在臨床工作中經(jīng)常遇到。

她告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，針對癌前病變的治療方法主要有兩種：切除性治療和消融性治療。從效果看，切除性治療的效果優(yōu)于消融性治療，我國與美國相關(guān)指南推薦的治療原則是一致的；在中國，切除性治療是主要的治療方式，真正符合消融以及隨訪觀察適應(yīng)癥的患者并不多，但傾向于接受這類療法的患者卻不在少數(shù)。

耿力表示，這是因?yàn)樽訉m像一個(gè)倒置的梨形口袋，子宮相當(dāng)于口袋主體，宮頸相當(dāng)于袋口。宮頸錐切后，少數(shù)患者可能出現(xiàn)宮頸內(nèi)口松弛，增加孕后早產(chǎn)和低體重兒風(fēng)險(xiǎn)，還可能引發(fā)宮頸粘連等問題。而消融性治療不會(huì)導(dǎo)致宮頸內(nèi)口松弛，對生育影響更小。

目前，消融性治療主要包括激光、冷凍兩種，而光動(dòng)力是近些年才應(yīng)用到宮頸癌前病變治療領(lǐng)域的新技術(shù)，比起無差別傷害的消融性治療，其巧妙之處在于先在宮頸表面涂上光敏劑，光敏劑會(huì)“瞄準(zhǔn)”增生活躍的病變細(xì)胞，再通過照光比較準(zhǔn)確地破壞病變組織，對正常組織的損傷較小。

不過，她表示，無論是消融性治療，還是光動(dòng)力治療，前提都是患者的病變范圍不大，還未進(jìn)展到癌。在此基礎(chǔ)上，她曾建議一些二十幾歲還未生育的年輕女性，以及仍有備孕計(jì)劃的中年女性采取此類治療。但同時(shí)還要提醒患者“逆轉(zhuǎn)率是基于大樣本的數(shù)據(jù)，如果針對一個(gè)個(gè)體，無法預(yù)測隨訪的結(jié)局”，如果未來癌前病變進(jìn)展到CIN3，手術(shù)切除的范圍可能會(huì)更大。

AI能提高篩查效率，但無法滿足個(gè)性化治療需求

耿力告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，由于患者基數(shù)大且國內(nèi)的細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)生相對缺乏，醫(yī)生一天閱片數(shù)量大的情況時(shí)常發(fā)生，AI技術(shù)輔助閱片有助于提高宮頸細(xì)胞學(xué)診斷的效率和水平。

今年2月，國內(nèi)宮頸細(xì)胞學(xué)領(lǐng)域首張“AI輔助診斷”三類產(chǎn)品注冊證新鮮出爐。耿力認(rèn)為，盡管目前正式獲批的產(chǎn)品很少，并且在研的AI篩查產(chǎn)品的質(zhì)量參差不齊，但它們在TCT檢測和陰道鏡檢查上的應(yīng)用，已經(jīng)大幅緩解了臨床宮頸癌篩查的壓力。

而隨著宮頸癌診斷的AI時(shí)代悄然而至，遇到喜歡用AI開處方的患者該如何應(yīng)對，更讓耿力感到為難。例如，曾經(jīng)有位高知患者拿著一張寫滿問題的A4紙前來問診，自稱根據(jù)臨床指南，如果病理學(xué)診斷結(jié)果是LSIL（低級別鱗狀上皮內(nèi)病變），只需要定期隨訪觀察即可。

但耿力注意到，這位患者的陰道鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)高級別病變，活檢也沒有發(fā)現(xiàn)癌前病變，但細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是HSIL（高級別鱗狀上皮內(nèi)病變），屬于“宮頸病變風(fēng)險(xiǎn)大的細(xì)胞學(xué)診斷，但陰道鏡和活檢都沒發(fā)現(xiàn)大問題”的特殊情況，不能輕易放過。之后，耿力建議患者做了錐切，并在切出來的組織上發(fā)現(xiàn)了CIN3級別的癌前病變。

耿力告訴記者，婦產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)常在臨床上碰到各項(xiàng)檢查結(jié)果不吻合的病例，所以從事這一行特別辛苦，必須不斷學(xué)習(xí)和更新知識(shí)。“每個(gè)患者的情況都不一樣，不能一概而論，像這樣的個(gè)性化診療，是AI無法做到的。”耿力說。

封面圖片來源：每經(jīng)記者 蘭素英 攝（資料圖）